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登錄名稱 (或姓名)	: * ( 個人 )
出生年次	: 民國 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 年次*
是否已婚	: 已婚   未婚
從事坐月子工作	: 有 未滿1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 年經驗
服務項目	: 坐月子中心  坐月子餐  到府坐月子保母  國外生產  家事服務  其他  (可複選)*
服務說明	:
服務範圍	: *(如:大台北地區、台北市、新北市、新北市板橋區、全台...等)
登錄住址	: 縣市區域 請選擇縣市 基隆市 台北巿 新北市 宜蘭縣 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 屏東縣 花蓮縣 台東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣    鄉鎮市區 *
其餘住址	: *(門牌號須詳填)
住宅臨近	: *(如:某某國中、百貨公司...等) (最多3個)
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學歷	: 國小 初中 國中 高職 高中 專科 技術學院 大學 研究所 *  畢業   肄業
受訓單位、期別 (或畢(肄)業學校科系)	: (無則免填)   (例如:精英文教事務基金會作月子照顧人員訓練班 或 正修科技大學保母訓練)
其他相關的訓練	: (無則免填)【參考】
居家式托育服務 登記證書*	: 證書字號 【說明】   (例如:北市社婦幼10346***80* 或 北府社兒托1030***1 或 南市社兒1031**12*5)
保母人員技術士證	: 總編號 (無則免填)【中華民國技術士證】(即保母執照、証照)
居家托育服務中心	: 現已加入   尚未加入     (*請確認選填)  (2016年起，「社區保母系統」已更名為「居家托育服務中心」)
所屬居家托育服務中心	: (現已加入者，請詳填，如 : 新北市板橋北區居家托育服務中心) 【參考】
其他相關證照資格	: (無則免填) (如護士、保育員..等)
是否要登照片廣告	: 是   否     (*請確認選填) 【說明】
個人首頁(或部落格)	: (無則免填)   或
Facebook 網址	: (無則免填)
Facebook 關鍵字	: (無則免填)  【參考】
附 註	: