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其餘住址	: * (門牌號可以不填)
住宅臨近	: * (如:某某學校、百貨公司...等)(可填3個)
需求服務	: 居家照顧  醫院看護  三餐膳食  外出購物  衣物清潔  居家清潔   整理收納  陪伴就醫  老人伴陪  送餐服務  其他   (可複選)*
需求說明	:
需求時間	: 長期    短期    臨時鐘點
需求開始年月	: 西元 2018 2019 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 開始 (*希望服務開始的時間 )
附註	: